yleisyys
Neutropenia on veressä kiertävien neutrofiilisten granulosyyttien määrän väheneminen. Jos vakava, tämä tila lisää alttiutta infektiolle.
On myös neutropenian muotoja, joilla on perhemerkki (liittyy geneettisiin muutoksiin) ja idiopaattisia (joiden syy ei ole tiedossa).
Neutropenia pysyy yleensä oireettomana, kunnes tartuntavaara kehittyy. Tuloksena olevat ilmenemismuodot voivat vaihdella, mutta kuume on aina läsnä vakavimpien infektioiden aikana.
Diagnoosi tehdään arvioimalla verenkuva leukosyyttikaavalla; On kuitenkin myös tärkeää tunnistaa perussyy, jotta tilanne korjataan mahdollisuuksien mukaan ja jotta voidaan luoda sopivin hoito.
Merkityn neutropenian läsnä ollessa on tarpeen aloittaa välittömästi laaja-alainen empiirinen antibioottihoito.
Hoitoon voi kuulua myös granulosyyttipesäkkeitä stimuloivan tekijän (G-CSF) antaminen ja tukitoimenpiteiden käyttöönotto.
Mitä neutrofiilit ovat?
Neutrofiilit muodostavat 50–80% leukosyyttipopulaatiosta (verisolujen joukko).
Fysiologisissa olosuhteissa näillä immuunisoluilla on ratkaiseva rooli kehon puolustusmekanismeissa vieraita aineita vastaan, erityisesti tarttuvia.
Neutrofiilit kykenevät toimimaan fagosytoosina, eli ne absorboivat ja pilkkovat veressä ja kudoksissa esiintyviä mikro-organismeja ja poikkeavia hiukkasia. Niiden toiminnot ovat täydellisesti yhdistettyjä ja integroituja monosyytti-makrofagijärjestelmän ja lymfosyyttien ominaisuuksiin.
Aikuisen veressä on normaalisti 3 000 - 7 000 neutrofiiliä mikrolitraa kohti. Näitä soluja tuottava elin on luuydin, jossa kantasolut lisääntyvät ja erilaistuvat morfologisesti tunnistettaviksi elementeiksi, kuten myeloblasteiksi. Kypsytysprosessin sarjan kautta niistä tulee granulosyyttejä (siten määritellyt sellaisten vesikkeleiden läsnäololle, jotka sisältävät entsymaattisia komplekseja, jotka on järjestetty hyvin ilmeisiin rakeisiin).
Äskettäin muodostuneet neutrofiilit kiertävät veressä 7-10 tunnin ajan, siirtymään kudoksiin, joissa he elävät vain muutaman päivän ajan.
Infektioiden vaara
Normaaliksi katsottujen neutrofiilisten granulosyyttien vähimmäisarvo on 1 500 / mikrolitra verta (1, 5 x 109 / l).
Neutropenian vakavuus liittyy suoraan infektioiden suhteelliseen riskiin, mikä on sitä suurempi, mitä enemmän neutrofiilien määrä mikrolitraa kohti on nolla.
Neutropenia riippuu joka tapauksessa absoluuttisesta neutrofiilien määrästä, joka määritellään kertomalla valkosolujen kokonaismäärä neutrofiilien ja niiden esiasteiden prosenttiosuudella.
Näin lasketun arvon perusteella neutropeniat voidaan jakaa seuraaviin:
- Lievä (neutrofiilit = 1 000 - 1 500 / mikrolitra veressä);
- Kohtalainen (neutrofiilit = 500-1000 / mikrolitra);
- Vakava (neutrofiilit <500 / mikrolitra);
Kun määrä laskee alle 500 / mikrolitraa, voi endogeeninen mikrobifloora (kuten suuontelossa tai suoliston tasolla) aiheuttaa infektioita.
Jos neutrofiilien arvo pienenee yli 200 / mikrolitraa, tulehdusvaste voi olla tehoton tai puuttuu.
Neutropenian äärimmäistä muotoa kutsutaan agranulosytoosiksi .
syyt
Neutropenia voi riippua seuraavista fysiopatologisista mekanismeista:
- Neutrofiilien granulosyyttien tuotantohäiriö : se voi olla ravitsemuksellisen puutteen (esim. B12-vitamiinin) ilmentyminen tai hematopoieettisen kantasolun neoplastinen suuntaus (esim. Myelodysplasia ja akuutti leukemia).
Lisäksi neutrofiilien tuotannon puuttuminen tai heikkeneminen voi olla geneettisten muutosten vaikutus (kuten tapahtuu eri synnynnäisten oireyhtymien yhteydessä), kantasolun vaurioituminen (verisuonten aplaasia) tai hematopoieettisen kudoksen korvaaminen neoplastisilla soluilla ( esim. lymfoproliferatiiviset sairaudet tai kiinteät kasvaimet).
- Abnorme-jakauma : se voi tapahtua kiertävien neutrofiilien pernassa olevan liiallisen takavarikon vuoksi; Tyypillinen esimerkki on kroonisille maksa- sairauksille tyypillinen hypersplenismi.
- Vähentynyt eloonjääminen lisääntyneen tuhoutumisen tai lisääntyneen käytön takia : kudosten syrjäytyminen ja neutrofiilien sekvestraatio tunnistaa erilaisten geenien (esim. Lääkkeet, virusinfektiot, idiopaattiset, autoimmuunisairaudet jne.).
Akuutti ja krooninen neutropenia
Neutropenia voi olla lyhyt tai pitkä.
- Akuutti neutropenia esiintyy muutaman tunnin tai muutaman päivän kuluessa; tämä muoto kehittyy pääasiassa silloin, kun neutrofiilien käyttö on nopeaa ja niiden tuotanto on puutteellista.
- Krooninen neutropenia kestää kuukausia tai vuosia ja johtuu yleensä tuotannon vähenemisestä tai liiallisesta pernan neutrofiilien sekvestraatiosta.
luokitus
Neutropeeniat voidaan jakaa seuraaviin:
- Neutropeeniat, jotka johtuvat myeloidisten solujen tai niiden esiasteiden sisäisistä virheistä ;
- Saatujen syiden aiheuttamat neutropeeniat (eli myelooisten esiasteiden ulkoiset tekijät).
Neutropenian luokittelu | |
Neutropenia sisäisistä virheistä |
|
Hankittu neutropenia |
|
Neutropeeniat sisäisistä virheistä
Neutropenia myeloidisten solujen tai niiden esiasteiden sisäisistä virheistä on harvinainen, mutta yleisin syy on:
- Idiopaattinen krooninen neutropenia : heterogeeninen ryhmä harvinaisia ja vähän tunnettuja häiriöitä, joihin liittyy myeloidiin suuntautuneita kantasoluja.
- Synnynnäinen neutropenia : sisältää erilaisia syntymähetkellä esiintyviä hematologisia häiriöitä, jotka johtuvat pääasiassa kantasoluihin vaikuttavista puutteista ja jotka voivat esiintyä jatkuvassa granulosytopeniassa (esim. Vakava synnynnäinen neutropenia) tai syklinen.
Vaikea synnynnäinen neutropenia (tai Kostmannin oireyhtymä) on geneettinen tauti, jolle on tunnusomaista granulosyyttisarjan luuytimessä kypsymis pysäytys promyelosyyttisessä vaiheessa. Tämä johtaa absoluuttiseen neutrofiilien määrään, joka on alle 200 yksikköä mikrolitraa kohti. Kostmannin oireyhtymä liittyy useiden geenien mutaatioon, mukaan lukien neutrofiilien elastaasia koodaava ELA2 (neutrofiilien vapauttama entsyymi tulehdusprosessin aikana).
Perheen syklinen neutropenia on harvinainen synnynnäinen granulosytopoieettinen häiriö, joka yleensä välittyy autosomaalisen hallitsevan mallin avulla, jossa neutropenian jaksoja havaitaan säännöllisesti noin 21 päivän välein.
Neutropenia voi johtua myös luuytimen vajaatoiminnasta, joka johtuu harvinaisista oireista (esim. Hiusten ruston hypoplasia, synnynnäinen dyskeratoosi, IB-tyypin glykogenoosi ja Shwachman-Diamond-oireyhtymä).
Neutropenia on myös merkittävä osa myelodysplasiaa ja aplastista anemiaa, ja se voi olla läsnä myös dysgammaglobulinemiassa ja paroxysmalissa yön hemoglobinuriassa.
Hankittu neutropenia
Hankittu neutropenia voi johtua useista syistä; yleisimpiä ovat huumeiden käyttö, infektiot ja luuytimen infiltraatioprosessit.
Infektion jälkeinen neutropenia
Neutropeniaa aiheuttavat infektiot ovat useammin niitä viruksia, erityisesti varicella, vihurirokko, tuhkarokko, mononukleoosi, flunssa, sytomegalovirus, Kawasakin tauti ja hepatiitti A, B ja C.
Mekanismit voivat heikentää neutrofiilien tuotantoa, jakautumista tai eloonjäämistä (indusoimalla immuunivälitteistä tuhoa tai nopeaa käyttöä). Lisäksi virukset voivat indusoida vasta-aineiden muodostumisen ja aiheuttaa kroonista immuun neutropeniaa.
Muita infektioita, jotka voivat aiheuttaa kohtalaisen verenkierron neutrofiilien vähenemisen, ovat Staphylococcus aureus, brutselloosi, tularemia, rickettsiosi ja tuberkuloosi.
Lääketieteellinen neutropenia
Lääkkeen indusoiminen on yksi yleisimmistä neutropenian muodoista.
Jotkut lääkkeet voivat vähentää neutrofiilien tuotantoa tai lisätä niiden tuhoutumista suoran eston ja / tai luuytimen esiasteiden tai perifeeristen granulosyyttien välittämän vasta-aineen kautta. Tietyt lääkkeet voivat myös tuottaa yliherkkyysreaktioita.
Joissakin tapauksissa neutropenia voi olla annosriippuvaista, varsinkin kun on luotu terapeuttisia protokollia, jotka tukahduttavat luuytimen toimintaa.
Niiden lääkkeiden joukossa, jotka voivat indusoida neutropeniaa, kuuluvat antiblastiset (antrasykliinisyklofosfamidi ja metotreksaattietoposidi), antibiootit (penisilamiini, cafalosporiini ja kloramfenikoli) antiarytmiset lääkkeet (amiodaroni, prokainamidi ja toksiinidi), epilepsialääkkeet (karbamatsepiini ja fenyididantoiini), fenotiatsiinit (klooripromiini ja promaiini) ja ACE- estäjät (kaptopriili ja enalapriili).
Neutropenia, joka johtuu luuytimen tunkeutumisesta
Leukemian, myelooman, lymfooman tai kiinteän metastaattisen kasvaimen (kuten rintojen tai eturauhasen) luuytimen tunkeutuminen voi vaarantaa neutrofiilien tuotannon.
Autoimmuuninen neutropenia
Autoimmuunitutropeeniat voivat olla akuutteja, kroonisia tai episodisia. Nämä voivat riippua kiertävien neutrofiilien tai niiden esiasteiden vasta-aineiden tuotannosta.
Useimmilla potilailla, joilla on tällainen neutropenia, on autoimmuuni- tai lymfoproliferatiivinen sairaus (esim. SLE- ja Felty-oireyhtymä).
Muut syyt
- B12-vitamiinin tai folaattivajeen aiheuttaman anemian aikana voi esiintyä luuytimen tehottoman tuotannon aiheuttamaa neutropeniaa.
- Alkoholi voi edistää neutropeniaa estämällä neutrofiilien aiheuttamaa vastetta joissakin infektioissa.
- Neutropeniaa voidaan havaita ketoasidoosin yhteydessä potilailla, joilla on hyperglykemia.
- Hypersplenismi, joka on toissijainen minkä tahansa syyn vuoksi, voi johtaa vaatimattomaan neutropeniaan.
oireet
Neutropenia itse ei aiheuta oireita, vaan lisää riskiä ja vakavuutta sairastavien infektioiden, erityisesti bakteeri- ja sieni-infektioiden, suhteen. tämä taipumus liittyy läheisesti sairauden syihin, asteeseen ja kestoon.
Kuume on usein ainoa merkki jatkuvasta infektiosta.
Neutropeniapotilas voi kärsiä keskikuoren tulehdus, tonsilliitti, nielutulehdus, stomatiitti, ientulehdus, perianaalinen tulehdus, koliitti, sinuiitti, paronykia ja ihottuma. Nämä tarttuvat komplikaatiot ovat usein vaarallisia henkilöille, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä, koska vakava kuolemaan johtava nopeasti kehittyvä septikemia voi esiintyä.
Ihon ja limakalvojen eheys, kudosverenkierto ja potilaan ravitsemustilanne vaikuttavat myös infektioriskiin; yleisimpiä bakteereja ovat koagulaasi-negatiiviset stafylokokit ja Staphylococcus aureus .
Potilaat, joilla on pitkittynyt neutropenia luuytimen tai kemoterapian siirron jälkeen, ja potilaat, joita hoidetaan suurilla kortikosteroidiannoksilla, ovat alttiimpia sieni-infektioille.
diagnoosi
Kliininen esitys sallii alustavan diagnostisen suuntautumisen: neutropeniaa on syytä epäillä potilailla, joilla on usein vakavia tai epätyypillisiä infektioita, erityisesti jos niitä pidetään riskinä (esim. Sytotoksisia lääkkeitä sairastavat potilaat).
Vahvistus annetaan leukosyyttikaavan (tai emogrammin) veriarvolla, joka on yksinkertainen verikoe, joka sallii perifeerisen veren leviämässä esiintyvien leukosyyttien (valkosolujen) eri solutyyppien määrittämisen.
Yleensä neutropenian diagnoosi syntyy, kun neutrofiilien granulosyyttien absoluuttinen määrä on alle 1 500 / mikrolitra verta (1, 5 x 109 / l). Perifeerisen veren leviämisen havainnointi sallii myös ensimmäisen patogeneettisen luokituksen, joka syvenee sitten luuytimen histologisella ja sytologisella tutkimuksella.
Jos haluat tarkistaa, onko infektio olemassa, laboratoriotutkimukset on tehtävä nopeasti. Arviointitarkoituksessa tarvitaan veriviljelmiä, virtsanalyysiä ja kuvantamistutkimuksia (rintakehän röntgenkuvaus, paranasaalisten poskionteloiden CT ja jne.).
Sen jälkeen neutropenian mekanismi ja syy on määritettävä sopivimman hoidon aikaansaamiseksi. Anamneesi on tarkoitettu varmistamaan lääkkeiden saanti ja mahdollinen altistuminen toksiinille. Toisaalta fyysisen tarkastuksen tulisi arvioida splenomegaliaa ja muiden okkulttisten häiriöiden merkkejä (esim. Niveltulehdus tai lymfadenopatia).
Luuytimen aspiraatti- tai luuydinbiopsian näytteen tutkiminen mahdollistaa sen, että neutropenia johtuu tuotannon vähenemisestä tai jos se on toissijainen granulosyyttien lisääntyneelle tuhoutumiselle tai käytölle. Sytogeneettinen analyysi ja hematopoieettista johtoa koskevat immunofenotyyppiset tutkimukset voivat myös auttaa tunnistamaan erityinen syy (esim. Aplastinen anemia, myelofibroosi ja leukemia).
Lisätutkimusten valinta määräytyy neutropenian keston ja vakavuuden sekä fyysisen tarkastuksen tulosten perusteella.
hoito
Vaikean neutropenian läsnä ollessa tarvitaan laaja-alaisen empiirisen antibioottihoidon oikea-aikainen antaminen. Antifungaalinen hoito (esim. Atsolit, ehinokandiinit tai polyeenit) on lisättävä, jos kuume jatkuu 4 päivää antibioottihoidon jälkeen.
Hoito on sitten mukautettava viljelmien ja antibiootin tulosten perusteella resistenttien mikro-organismien valintariskin vuoksi.
Antibiootti- / sienilääkehoito voi liittyä myelooisten kasvutekijöiden, kuten G-CSF: n (granulosyyttipesäkkeitä stimuloiva tekijä) tai GM-CSF: n (granulosyytti-makrofagikolonia stimuloiva tekijä), käyttöön, jotka suosivat erilaistumista neutrofiilien prekursorit ja aktivoivat mobilisaatiota kantasolujen luuytimessä.
Joskus vitamiineja, immunoglobuliineja, immunosuppressiivisia lääkkeitä, kortikosteroideja ja granulosyyttien siirtoja voidaan käyttää neutrofiilien tuotannon, jakautumisen ja tuhoutumisen vaikutuksiin.
