Anal Fistulas

määritelmä

Anal fistulat ovat pieniä patologisia ja tartunnan saaneita tunneleita, jotka yhdistävät peräaukon ympäröivään ihoon. Erityisesti sellaisenaan määrittelemiseksi anaalisten fistuloiden on kehitettävä tarkassa anatomisessa paikassa - nimeltään "kammattu viiva tai anorektaalinen linja" -, joka erottaa peräsuolen peräaukosta, jossa eksokriiniset anaalirauhaset sijaitsevat.

Ymmärrä: mitkä ovat peräaukon rauhaset?

Anaalirauhaset - nimeltään Hermannin rauhaset ja Desfosses niiden löytäjien muistoksi - ovat pieniä anatomisia rakenteita, jotka sijaitsevat peräaukon kanavan seinällä. Niiden putkimaiset rauhasputket erittävät omaa sisältöään peräaukon salakirjoissa (pienet syvennykset nielemisen pesän muodossa, jotka on järjestetty peräaukon alueelle uteliaasti pyöreällä tavalla).

Anal fistulat ovat lopullinen tulos näiden rauhasien infektiosta, jotka etenevät ja pahenevat paiseeksi.

• Toisin sanoen anaali-fistulat edustavat riittämättömästi käsitellyn anaali- paiseen välitöntä komplikaatiota.

Miten ne muodostuvat

Olemme nähneet, että anaali-fistulat edustavat suoraa seurausta käsittelemättömästä paiseesta (infektio).

Fistulan kehittämiseksi infektion on oltava peräisin kriptin tasosta: taudinaiheuttajat pääsevät tunkeutumaan sphincteric-laitteeseen, joka saavuttaa peräaukon rauhaset.

Kun anaaliset rauhaset tulevat tulehtumaan (esimerkiksi johtuen patogeenien kulkeutumisesta ulosteesta), muodostuu pussitakki, joka rikkoutuessa saa aikaan anaalisen fistulan.

Mutta prosessi, joka johtaa fistulan muodostumiseen, voi olla myös erilainen: tietyissä olosuhteissa peräaukon salakirjoissa fecal-jäännökset tai limakalvojen erittymiset estetään, mikä helpottaa rauhasinfektiota. Infektioprosessin puolestaan ​​voidaan indusoida joko ulostemateriaalin sisääntulosta erittyviin tubuloihin tai tukkeutumalla rauhasen ulosvirtaukseen.

Muista, että ...

Anaalinen paise ja peräaukon fistula edustavat saman taudin kahta evoluutioasemaa: itse asiassa paise on infektion akuutti komplikaatio, kun taas peräfistula on sen krooninen muoto.

• Ei ole peräaukon fistulaa ilman paiseita

Syyt ja riskitekijät

Fistuleja voivat suosia erilaiset tekijät, sama vastaa peräaukon paiseista:

• Anaaliset haavaumat
• Tulehdukselliset suolistosairaudet, kuten Crohnin tauti, divertikuliitti ja haavainen paksusuolitulehdus. On arvioitu, että 50% Crohnin tautia sairastavista potilaista esiintyy peräaukon fistulalla vähintään kerran.
• Heikentynyt immuunijärjestelmä: 30% HIV-potilaista kehittyy peräaukon fistuleja
• Peräsuolen syöpä
• tuberkuloosi
• Sukupuolitaudit (esim. Klamydia ja syfilis)
• Suolen leikkauksen komplikaatio

Naisiin verrattuna mies näyttää olevan herkempää anaali-fistuleille. Lisäksi lääketieteelliset tilastot osoittavat, että tämä häiriö esiintyy useammin 20–40-vuotiailla nuorilla aikuisilla miehillä.

Tyypit anaali fistulas

Anal fistit eivät ole samat: ne luokitellaan olennaisesti rakenteen ja sijainnin perusteella.

Rakenteesta riippuen ne sisältävät:

1. Suora fistula: niillä on yksi viestintäkanava
2. Fistulat haaroilla: havaitaan enemmän yhteyden kanavia
3. Hevosenkengän fistulat: ne yhdistävät peräaukon sulkijalihaksen ympäröivään ihoon ja kulkevat ensin peräsuolen läpi

Fistulous canaliculuksen sijainnin perusteella voidaan erottaa "korkeat" fistulat, jotka sijoitetaan hammaslangan yläpuolelle, ja "matalat" fistulat, jotka on sijoitettu alla. Tarkemmin sanottuna anaali-fisteat voidaan luokitella eri tavoin, mutta yleensä viitataan Parks-luokitukseen tai American Gastroenterological Associationin (AGA) ehdottamaan.

* Pieni anatomia ymmärtää ...

Ulkoinen peräaukon sulkijalihaksen muotoinen lihas, joka koostuu kahdesta nipusta:

1. Subkutaaninen nippu *, jota ylittävät monimutkaisen pitkittäisperunan kuidut
2. Syvä nippu *, sulkijalihaksen paksuin osa, joka ympäröi peräaukon kanavan limakalvoa ja sisäistä sulkijalihaa

Peräaukon hissi * on sen sijaan ohut ja pitkänomainen lihas, joka on jaettu kolmeen osaan: pubococcygeal, puborectal ja ileococcygeal

1. Pintapuoliset fistulat: paikallistettu distaalisesti (alla) sekä sisäiseen peräaukon sulkijalihkeeseen että ulkoiseen sulkijalihaksen kompleksiin (kuten kuvassa ei ole ylittänyt sisäistä tai ulkoista sulkijalihaa)
2. Intersfaltit fistulat: paikallisen peräaukon sulkijalihaksen ja ulkoisen sulkijalihakompleksin välillä; ne voivat ulottua perianaaliseen ihoon ylöspäin (sokea) tai avautua peräsuoleen
3. Transphterteric fistulas: ne ylittävät intersphincter-tilan ja ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen; ne kulkevat siis sekä sisäisten että ulkoisten sfinktereiden läpi
4. Suprafosforiset fistulat: ne kulkevat sisäisen sulkijalihaksen läpi, kulkevat ylöspäin ulkoisen sulkijalihaksen ympärille puborectal-lihaksen yläpuolelle, sitten liikkuvat alaspäin ja tunkeutuvat levator-lihakselle ennen kuin suuntaat kohti ihoa
5. Fistulat: heillä on reitti, joka alkaa sisäisen peräaukon sulkijalihaksen yläpuolella ja päättyy ulkoiseen ihonaukkoon.

Merkit ja oireet

Lisätietoja: Anal Fistulan oireet

Analyyttisen fistulan potilaan kliininen kuva sisältää melko ilmeisten merkkien ja oireiden sotkeutumisen.

Jos patologian alkuvaiheessa potilas ei ymmärrä infektiota, akuutissa vaiheessa oireet eivät varmasti pääse huomaamatta. Itse asiassa anaali-fistulat aiheuttavat epämiellyttävää ärsytystä, kutinaa ja turvotusta peräaukon tasolla, joka pyrkii korostumaan ulostuksen aikana, ja siihen liittyy tyypillisesti vähäisiä, mutta jatkuvia ulosteiden, mätän tai liman vuotoja, jotka pitävät anaali-alueen kosteana aiheuttaen ihottuma ja kutina. Tunteva kipu voi muuttua sietämättömäksi suorittamalla tiettyjä liikkeitä, joten jotkut potilaat kamppailevat jopa istumaan kovalle lattialle.

Ei ole harvinaista havaita veren vuotoja tai ulosteita; hyvin usein seerumimateriaalin häviäminen tai anaali-peräaukon tappi esiintyy myös evakuoinnista riippumatta (ulosteen inkontinenssi). Joillakin anaali-fistulaa sairastavilla potilailla on myös enemmän tai vähemmän merkittävää kehon lämpötilan nousua (kuume / matala luokka).

Farmakologisen tai kirurgisen toimenpiteen puuttuessa anaali-fistulan tyypilliset oireet voivat rappeutua: peräaukon paiseen antama krooninen tulehdus voi ajan mittaan altistaa pahanlaatuisten kasvainten kehittymiselle.

Vaikeassa immuunipuutteisessa potilaassa, kuten AIDS: in sairastuneissa, peräaukon fistula pyrkii degeneroitumaan Fournierin nekrotisoivaksi fasiksiitiksi, jolloin se ulottuu sukupuolielimiin ja nivusiin.

diagnoosi

Prokologinen tutkimus on välttämätöntä, jotta voidaan selvittää peräaukon fistulan epäilys. Tutkittuaan potilaan ilmoittamat oireet lääkäri jatkaa fyysistä tutkimusta, joka voidaan suorittaa myös paikallispuudutuksen jälkeen.

Vaikka anaali-fistulan todentaminen on melko yksinkertaista, valitettavasti fistulisen polun tarkka tunnistaminen on melko monimutkainen; niin paljon, että koko syvä polku voidaan tunnistaa vain leikkauksen aikana.

Yleensä diagnoosi koostuu herkästä intraanalisesta ultraäänestä (suoritetaan erityisellä pyörivällä koettimella, joka pystyy tunnistamaan mahdollisimman paljon kanavan polun). Täällä lääkäri arvioi:

• Paikallinen punoitus ja turvotus
• Mahdollinen veren menetys
• Puskurivuoto peräsuolen tutkinnan aikana
• Kaikki kirurgiset arvet

Kun peräfistulit ovat hyvin monimutkaisia ​​ja haarautuneita, on usein tarpeen käyttää perianaalista magneettista resonanssia.

hoito

Perineaalisten fistuloiden hoitoon kuuluvat antibiootit, immunosuppressantit ja immunomodulantit. Yleensä näiden lääkkeiden terapeuttinen teho on melko alhainen, kun otetaan huomioon relapsien suuri esiintymistiheys lääkkeen poiston yhteydessä. Systeeminen immunomoduloiva hoito (ks. Remicade) tai paikallinen anti-TNFa-hoito puolestaan ​​näyttää indusoivan nopeaa ja vakaa fistuloiden paranemista, jotka vaikeuttavat Crohnin tautia, hyvällä prosenttiosuudella potilaista.

Anaali-fistuloiden niukka taipumus lopulliseen regressioon, olipa kyseessä spontaani tai huumeiden aiheuttama, työntää lääkärin altistamaan potilaan herkälle leikkaukselle. Fistulan kirurgiset poistostrategiat ovat lukuisia ja vaihtelevia: sen vuoksi lääkärin tehtävänä on määritellä, miten toimia fistulan rakenteen ja pituuden perusteella. Näiden interventioiden lopullinen tavoite on kestävän prosessin hävittäminen vaarantamatta potilaan peräaukon kontinuenssia

Syventäminen: tärkeimmät interventiotyypit

Invasiiviset interventiot

1. Fistulotomia : se on tyypillisesti varattu potilaille, joilla on yksinkertaiset fistulat; tämä interventio koostuu canaliculuksen kirjaimellisesta litistymisestä. Menettelyä ei rasita merkittävä inkontinenssiriski.
2. Fistulektomia : sisältää koko fistulan dissektion ja ympäröivän terveen kudoksen mikro-osan.
3. Setone : se on eräänlainen suuri lanka (pieni putki), joka on työnnetty fistulan läpi ja liitetty sen kahteen päähän kehon ulkopuolella. Setonilla on kaksi potentiaalista etua: ensimmäinen on hitaaseen tunneliin sisältyvän materiaalin jatkuva tyhjennys (kuten pus), joka tulee ulos estämään komplikaatioiden kehittymistä ja helpottamaan seuraavia kirurgisia operaatioita; toinen etu koskee mahdollisuutta siirtää joustavasti joustavasti lihaskudosta hitaasti (ELASTODIERESI tai SLOW SECTION), jolloin uusi segmentti kaiverretaan edellisen leesion paranemisen jälkeen; näin vältetään selkeät leikkaukset ja vähentää inkontinenssin riskiä.
4. Fistulektomia kahdessa vaiheessa . Kuten termi viittaa, tämä toimenpide suoritetaan kahdessa eri ajassa komplikaatioiden riskin minimoimiseksi, kuten peräaukon sulkijalihaksen ja ulosteen inkontinenssin vaurioituminen. Se on tarkoitettu monimutkaisten fistuloiden, transfinterien ja suprasfinterien hoitoon, joihin liittyy myös anaali-lihaksia. Ensimmäisessä vaiheessa se sisältää setonin, joka ajoittain siirretään vetämään lihaskudoksen hitaasti hajottamiseksi (ELASTODIERESI tai SLOW SECTION). Setonin hoito kestää muutaman kuukauden, eikä se ilmeisesti ole kovin tyydyttävä potilaan kannalta. Kiristämällä setonia fistulous-aukko alenee yhä enemmän, jolloin fistulotomia tai fistulektomia voidaan suorittaa heti, kun lihaksen taso (joka on aikaisemmin suoritettu setonin läpi) antaa mahdollisuuden kiinteään arpeutumiseen.
5. Endorektaalinen läppä : koostuu limakalvon, submucosan ja joskus ympyränmuotoisen lihaskerroksen rekonstruoinnista, joka saadaan soveltamalla peräsuolen limakalvon hyvin vasularisoitua läppää (otettu yläsuolesta) fistulan (fistula-aukon) sisäiseen aukkoon. Tällä menetelmällä inkontinenssin todennäköisyys on 35%.

Innovatiiviset ja minimaalisesti invasiiviset hoidot, jotka eliminoivat leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, kuten ulosteen inkontinenssia (joka esiintyy noin 10-30%: ssa tapauksista).

1. Fistulin sulkeminen fibriiniliimalla . Interventiolla on vaatimaton parannusaste, noin 20-60%. Se sisältää liukoisen seoksen ruiskutuksen aiemmin puhdistettuun hurjaan tunneliin (debriding) sen tiivistämiseksi, aivan kuten liima tekisi. Edut liittyvät minimaalisesti invasiiviseen interventioon, joka poistaa monet perinteisten interventioiden tyypilliset komplikaatiot (mukaan lukien inkontinenssi) ja takaa nopeamman paluun normaaliin toimintaan. Relapsien riski pysyy kuitenkin korkeana, ja fistuloiden peräaukon paranemisen onnistumisaste on alhainen.
2. Fistulan sulkeminen lääketieteellisten pistokkeiden (pistoke) kanssa, joka on resistentti infektioille ja inertteille (ne eivät aiheuta vieraita kehon reaktioita). Nämä hoidot, jotka ovat vähemmän invasiivisia kuin perinteiset kirurgiset toimenpiteet, suoritetaan lisäämällä fistulaan erityisiä "lääkkeellisiä anaalitulppia" (fistulapistoke), jotka suosivat uuden kudoksen syntymistä, ja sitten ne imeytyvät spontaanisti kehon sisään. Myös tällöin interventioiden jälkeiset komplikaatiot ovat lähes nolla, mukaan lukien inkontinenssin riskit; terapeuttinen onnistumisaste on hyvä (40-80%), mutta tärkeä riski toistumisen varalle jää.
3. LIFT-tekniikka (sphincteric-fistulakohdan ligaatio): innovatiivinen kirurginen toimenpide, joka perustuu sisäisen fistulous-aukon turvalliseen sulkemiseen (intersorfisen tilan kautta, ei endorektaalisen kautta) ja infektoidun cryptoglandular-kudoksen samanaikaiseen poistoon (fistuloiden vuoksi). Se on äskettäin minimaalisesti invasiivinen, turvallinen, tehokas ja edullinen tekniikka, jolla on hyvä onnistumisaste ja alhainen uusiutumisriski.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistulahoito ): se käyttää kehittyneitä diagnostiikkatyökaluja (operatiivinen fistuloskooppi), jotka mahdollistavat ensinnäkin suoran näkymän sisäpinnasta, mikä myös korostaa paikallisia komplikaatioita. Näön lisäksi tämän laitteen avulla voit puhdistaa ja kovettaa fistulan itse sen sisäpuolelta seuraamalla vaiheittain näytön käyttöohjeita. lisäksi operaatio käsittää fistulin sisäisen aukon hermeettisen sulkemisen transanaalilla, mikä on tärkeää, jotta vältetään ulosteen materiaalin kulkeutuminen fistulan läpi. Tekniikka soveltuu erityisen hyvin monimutkaisten perianaalisten fistuloiden hoitoon. Käsittelemällä fistulaa sisäpuolelta, sfinktoreiden vaurioitumisen riski on poistettu; tällöin myös postoperatiivisen inkontinenssin riski nollataan.

Suurimman osan ajasta potilas toimii päiväkodissa, joten hän voi mennä kotiin samana päivänä kuin operaatio. Monimutkaisemmille fistuleille potilas voi kuitenkin pitää sairaalassa kaksi tai useampia päiviä.

Toimenpide

Leikkauksen jälkeen vähäisen kivun havaitsemista on pidettävä ehdottoman normaalina. Myös verenmenetys on tietyissä rajoissa melko yleinen interventio-riski. Analisen fistulan leikkauksen jälkeen kipua voidaan hallita antamalla kipulääkkeitä, joiden annoksen on aina oltava lääkäri.

Lisäksi kivun minimoimiseksi potilas voi suorittaa hellävaraisia ​​lämminvesipaketteja (hip-kylpy) interventioalueella. Evakuoinnin helpottamiseksi lääkäri voi määrätä laksatiiveja tai pehmentäviä jakkaraineita.

Suun kautta otettavien antibioottien (ennen lääkärin määrääminen) mahdollinen saanti voi estää interventioinfektioiden alkamisen.

Tavanomaisen fistulitoiminnan tärkeimmät riskit ovat:

1. infektiot
2. Fecal-inkontinenssi
3. Relapsoiva fistula

Haluttu lähestymistapa on välttää casuistryn numero 2 mahdollisimman paljon; Toisin sanoen pyrimme turvaamaan sulkijalihaksen kontinuenssin ottamalla käyttöön (aina kun se on mahdollista) minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, vaikka tämä haittaisi onnistumisprosenttia (alempi) ja toistumisen (korkeamman) riskiä verrattuna perinteisiin kirurgisiin tekniikoihin. Tällainen lähestymistapa liittyy kuitenkin usein korkeampiin terveydenhuollon kustannuksiin, mikä ei ole merkityksetön, jos tarkastelemme maan nykyisiä sosioekonomisia tilanteita.

Interventio-ohjelmien jälkeiset riskit voidaan ehkäistä osittain kiinnittämällä erityistä huomiota haavan hygieniaan ja absoluuttiseen lepoon: tällä tavoin haava estetään tarttumasta ja peräaukon fistula on jälleen läsnä.