Leukemia: Diagnoosi

Mikä on leukemia?

Leukemia on veren neoplasma, jolle on tunnusomaista kasvainkloonien lisääntyminen ja kertyminen luuytimessä, perifeerisessä veressä ja imusolmukkeissa.

Sairaus, jota epäillään oireiden ja fyysisen tarkastelun perusteella, vahvistetaan laboratoriotutkimuksilla ja instrumentaalisilla tutkimuksilla. Erityisesti perifeerisen veren (veriarvojen) ja luuytimen (neulan imeytymisen kautta) analyysi mahdollistaa kasvainsolujen ja niiden ominaisuuksien tunnistamisen. Muita hyödyllisiä testejä leukemian diagnoosin vahvistamiseksi ovat radiologiset tutkimukset maksan ja pernan laajentumisen arvioimiseksi ja muiden elinten mahdolliseksi osallistumiseksi.

Fyysinen tarkastus

Diagnoosia edeltää aina potilaan kliinisten tietojen ( anamneesin ) ja fyysisen tarkastuksen havaitseminen, jonka kautta pyritään mahdollisten turvotettujen imusolmukkeiden esiintymiseen tai maksan ja pernan tilavuuden lisääntymiseen. Lisäksi lääkärintarkastus antaa mahdollisuuden arvioida: yleiset olosuhteet, kuume, hikoilu, laihtuminen, infektiot, aiemmat anemisoinnit tai verenvuotojaksot.

Verikoe

Täydellinen verenkuva ja morfologinen arviointi perifeerisen veren leviämisen avulla ovat välttämättömiä diagnostisen suuntautumisen kannalta.

• Täydellinen verenkuva
• Solumäärä: punasolujen, leukosyyttien ja verihiutaleiden lukumäärä.
• Hb-taso.
• Perifeerinen verta
• Potilaasta otettu ja analyysilaboratorioon lähetetty perifeerinen verinäyte altistetaan mikroskoopilla morfologiselle tutkimukselle räjähdysten olemassaolon varmistamiseksi.
• Veren kemiallisten parametrien määrittäminen: atsotemia, glykemia, transaminaasit jne.
• Biokemiallinen profiili munuaistoiminnalle, maksaentsyymit ja bilirubinemia, uriaemia, LDH, beeta-2-mikroglobulinemia (munuaisten ja maksan toiminnan indikaattorit).

Leukemian tapauksessa verikokeessa näkyy yleensä:

• Anemia : hemoglobiinipitoisuuden väheneminen ja punasolujen määrä;
• Trombosytopenia : verihiutaleiden määrän väheneminen;
• Leukosytoosi : leukosyyttien määrän lisääntyminen (harvemmin, leukopenian tila havaitaan, valkosolujen lukumäärän lasku).

Verikokeen tulkinta

Viite: Akuutti lymfoblastinen leukemia = ALL; Akuutti myelooinen leukemia = LMA; Krooninen imusolmuke leukemia = LLC; Krooninen myelooinen leukemia = CML.

• Useimmat potilaat osoittavat jonkin verran poikkeavuutta verenkuvassa. Perifeerinen leviäminen osoittaa blastien esiintymisen akuutteja leukemioita sairastavilla potilailla. ALL: n muotojen karakterisoinnissa on tarpeen käyttää immunologisten tekniikoiden soveltamista täydelliseen diagnostiseen määritykseen, toisin kuin AML, jossa morfologia ja sytokemia ovat riittävän indikaattisia, erilaisten alatyyppien erottamiseksi.
• CLL: n diagnosoimiseksi lymfosytoosin on oltava vaihtelevassa määrin (suuri lymfosyyttien määrä välillä 10 000 - 150 000 / mm3). Absoluuttinen neutrofiilien määrä on yleensä normaali; punasolujen ja verihiutaleiden määrä on vähentynyt hieman. FAB-ryhmän ( ranskalainen-amerikkalainen-brittiläinen, joka järjestää morfologisia ja sytokemiallisia merkkejä järjestelmissä, jotka mahdollistavat erilaisten leukemiatyyppien luokittelun) koodaamien kriteerien mukaan edellytys CLL-diagnoosin vahvistamiselle on epätyypillisten lymfosyyttielementtien (prolymfosyyttien) läsnäolo, immunoblastit ja lymfoblastit) alle 10% leukosyyttikaavassa. Lisäksi on mahdollista havaita kypsät lymfosyytit, joilla on niukkaa ja ei-rakeista sytoplasmaa, ja Grumprechtin varjojen läsnäolo (trauma-solujen repeämisen ilmentyminen, tyypillinen CLL-löydös).
• KML määritellään valkosolujen lukumääräksi: veren määrä osoittaa leukosytoosia, joka voi vaihdella välillä 20 - 300 x 109 / l WBC: tä (WBC = valkosolujen määrä litrassa verta). Perifeerisen veren morfologinen arviointi paljastaa neutrofiilien granulosyyttisarjan kypsät ja epäkypsät elementit ja usein havaitaan eosinofiilien, monosyyttien ja / tai erityisesti basofiilien määrän kasvua. Toisin kuin AML: n leukemiset kloonit, nämä solut ovat kypsiä ja toimivia. Verihiutaleiden määrä voi olla normaali (60%: ssa tapauksista), lisääntynyt (30%) tai pienempi. Vähäisen anemian kuva voi liittyä leukosytoosin ja / tai trombosytoosin havaintoihin. Leukosyyttien alkalinen fosfataasi on yleensä pienentynyt tai puuttuu. Muita hyödyllisiä diagnoosin laboratoriotuloksia voi edustaa yleisesti korkeat urikemia- ja seerumin LDH-tasot.
• AML: n luokittelemiseksi käytetään perifeerisen veren ja luuytimen tahrojen sopivia panoptisia tahroja (jotka mahdollistavat kaikkien verisolujen samanaikaisen tarkkailun) morfologiseen karakterisointiin. LMA: ta diagnosoidaan myös osoittamalla todisteita tietyistä entsymaattisista aktiivisuuksista ja tiettyjen tiettyjen solutyyppien spesifisten aineiden esiintymisestä (sytokemiallinen karakterisointi).

Luu- ja selkäytimen tutkimus

Luuydin voidaan ottaa kahdella eri tavalla:

• Luuydinbiopsia
• Luuytimen pyrkimys

Molemmat menetelmät, jotka suoritetaan paikallispuudutuksessa, koostuvat luun pistoksesta (rintakehän, rintalastan tai reisiluun tasolla) pienen veren ottamiseksi luuytimestä ja pienen luun fragmentin biopsian tapauksessa. .

Lääkäri tutkii mikroskoopilla näytteen yrittääkseen tunnistaa kasvainsolujen läsnäolon: luuytimen neula mahdollistaa sytologisen tutkimuksen suorittamisen, kun taas biopsia mahdollistaa histologisen karakterisoinnin suorittamisen. Otettu luuydinnäyte voidaan myös altistaa muille diagnostisille tutkimuksille: morfologinen tutkimus (blastien mikroskooppinen tunnistaminen), sytokemia, virtaussytometria, sytogeneettinen ja molekyylibiologia. Luuytimen imeytyminen ja luuytimen biopsia mahdollistavat leukemian tyypin tunnistamisen ja määritettävän terapeuttisen strategian määrittämisen.

Diagnostinen tutkimus, jota käytetään joskus akuutin lymfoblastisen leukemian ja akuutin myelooisen leukemian arvioinnin arvioimiseen, on ritsicentesis, joka koostuu lannerangasta (alaselässä); käyttäen ohutta neulaa, joka on työnnetty kahden viimeisen nikaman väliin, otetaan aivojen selkäydinnesteen näyte (neste, joka täyttää aivojen ja selkäytimen ympärillä olevat tilat). Nestemäinen näyte tutkitaan laboratoriossa etsimällä kasvainsoluja tai muita merkkejä muutoksesta.

Tulkkaavia muistiinpanoja luuytimen tutkimuksesta

• Luuytimen näytteen analyysi määrittää leukemian diagnoosin. Blastien morfologia mahdollistaa eron ALL ja LMA välillä .
  • ALL- luuytimessä on yleensä homogeeninen ja näkyvä infiltraatio lymfoblasteilla, pienillä ja huonolla sytoplasmalla, jotka korvaavat luuytimen normaalit elementit. AML: n diagnosoimiseksi 30% aspiraatin ydintetyistä soluista koostuu myelooisen alkuperän blasteista.
  • Myeloblasteille on tunnusomaista Auerin rungot, jotka ovat useita rakeisia siniharmaa materiaaleja, jotka muodostavat pitkänomaisia ​​neuloja, jotka näkyvät leukemisten kloonien sytoplasmassa. Auer-elinten läsnäolo on diagnostinen AML: lle, koska nämä rakenteet eivät näy ALL: ssä.
• CLL: ssä luuytimen neulan aspiraatio osoittaa lymfosyyttien infiltraatiomuuttujan välillä 40% - 95% soluista.
• CML: n tapauksessa luuytimen imeytyminen paljastaa merkittävän hypercellulaarisuuden granulosyyttisarjan hyperplasiasta ja usein myös megakaryosyytistä. Luuytimen biopsia vahvistaa myelooisen hyperplasiaa, jossa on huomattava erytroidiosaston väheneminen ja rasvakomponentin lähes täydellinen häviäminen. Luuytimen retikulaarikuitujen rakenne voi olla normaali tai hieman lisääntynyt (luuytimen fibroosi korreloi kasvaimen kehittyneempiin vaiheisiin).

Immunofenotyyppinen analyysi

Veren tai luuydinnäytteessä oleviin soluihin sovellettava moniparametrinen virtaussytometria sallii patologiaan liittyvän solupopulaation syvällisemmän karakterisoinnin: immunofenotyypin määrittäminen monoklonaalisten vasta-aineiden merkitsemisen jälkeen mahdollistaa spesifisten antigeenien tunnistamisen siten, että kloonit voidaan kirjoittaa (erottaa esimerkiksi LLC: n monoklonaalisen laajenemisen B tai CD5 +).

Tulkintatietoja immunofenotyyppiseen analyysiin

• Lymfoidisissa leukemioissa immunofenotyypin määrittäminen sallii lymfosyyttien karakterisoinnin: sytofluorimetrialla tunnistetaan lymfoblastien alkuperä (erottaa B-solut T: stä). CLL ilmentää joitakin pinta-antigeenejä, kuten CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 jne. Lisäksi sytometria sallii pinnan lg: n ja monoklonaalisen ilmentymisen lymfoidisissa leukemioissa osoittamisen (esimerkki: kaikki solut ilmentävät vain Ig-tyypin κ kevyitä ketjuja tai vain tyyppiä λ). Kasvainsolut vastaavat pieniä B-solujen subpopulaatioita, jotka ilmentävät immunoglobuliinia M (IgM) ja immunoglobuliinia D (IgD) tai CD5 + -antigeeniä, joka liittyy T-klooneihin solun pinnalla.
• Jotkin myeloidisen linjan spesifiset antigeenit, kuten CD13, CD33, CD41 jne. on käytetty AML : n diagnosoimiseksi: immunofenotyypin määrittäminen käyttämällä monoklonaalisia vasta-aineita osoittaa enemmän tai vähemmän spesifisiä pinta- ja / tai sytoplasmimarkkereita, jotka mahdollistavat solujen erilaistumisen eri vaiheiden tunnistamisen.

Sytogeneettinen ja molekyylianalyysi

Laboratoriossa tutkitaan kromosomeja, geenejä ja transkriptien ilmentymistä verisoluista, luuytimestä tai imusolmukkeista leukemian tyypin määrittämiseksi.

• Tavanomainen sytogeneettinen analyysi (karyotyypin rekonstruktio): tutkimus, joka havaitsee kromosomaalisten poikkeavuuksien esiintymisen patologisissa soluissa. Tämä analyysi tunnistaa "primaariset" poikkeamat (jotka esiintyvät kaikissa epänormaaleissa soluissa), jotka vastaavat transformaation alkuvaiheista. Tunnistaa "toissijaiset" muutokset, jotka vastaavat klonaalisen kehityksen vaiheista. Sen on tunnistettava vauriot, jotka eivät ole tärkeitä taudin patogeneesille, koska se on yksinkertainen geneettisen epävakauden ilmentyminen.
• Molekyylisytogeneettinen analyysi : FISH (fluoresoiva in situ -hybridisaatio) on tutkimus, jossa yhdistyvät sytogeneettinen osaaminen ja molekyylitekniikat. Fluorokroomeilla merkittyjen koettimien avulla voidaan havaita kromosomeissa tai interfaasiytimissä DNA-sekvenssi, jonka suuruusluokkaa on kymmeniä ja satoja Kb.
• Molekyylibiologian tekniikat : PCR (herkkä analyyttinen tekniikka, joka havaitsee "harvinaisen" solujen läsnäolon), RT-PCR (PCR, jota edeltää käänteinen transkriptio) jne.

Tulkitsevat huomautukset sytogeneettisestä ja molekyylianalyysistä

• Kroonisen myelooisen leukemian diagnosoimiseksi sytogeneettiset testit ovat välttämättömiä. Philadelphia-kromosomi on havaittavissa 90-95%: ssa CML-tapauksista. FISH: n (fluoresoiva in situ -hybridisaatio) käyttö BCR- ja ABL-geenien spesifisten koettimien avulla mahdollistaa positiivisen Ph-kloonin kvantifioinnin. RT-PCR-analyysi määrittää BCR / ABL-transkription tyypin. Erityisesti kolmen eri transkription (p210, p190, p230), siis eri anomaalisten proteiinien, yksityiskohtainen analyysi on antanut mahdollisuuden dokumentoida, että nämä liittyvät useammin erilaisiin sairauksien fenotyyppeihin: p210 - usein CML: ssä, harvinainen ALL: ssä ; p190 - yleinen ALL: ssä, harvinainen CML: ssä, harvinainen AML: ssä; p230 - CML ja kypsän granulosyyttipopulaation merkittävä esiintyminen.
• AML: lle on tunnusomaista lukuisia kromosomaalisia poikkeavuuksia, jotka on tunnistettu ja jotka ovat edelleen tunnistettavissa: nämä mahdollistavat tietyllä tavalla erottaa de novo -leukemiat (primitiivisillä alkuilla) toisistaan. Sytogeneettiset ja molekyylimuutokset edustavat siis tarkkaa viittausta erilaisten AML-tyyppien erityisten markkereiden tunnistamiseen, jotka ovat tärkeitä diagnoosin ja ennusteiden kannalta.
• LLA: n sytogeneettinen analyysi paljastaa klonaalisten kromosomipoikkeamien esiintymisen 90%: lla potilaista. 30-50%: lla ALL: n muodoista on pseudodiploidinen karyotyyppi, kun taas 30%: lla on hyperdiploidirakenne (kromosomien lukumäärän muutokset). Useimmin esiintyvät rakenteelliset poikkeamat ovat: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
• CLL: ssä esiintyvät sytogeneettiset poikkeamat ovat: +12 (kromosomin 12 trisomia, joka on läsnä 25%: ssa tapauksista), 14q +, kromosomien 13, 11, 6, 17 rakenteelliset muutokset (erityisesti kromosomien 13 pitkän varren poisto, 6 ja 11 ja kromosomin 17 lyhyen varren poistaminen). Olemassa olevien biologisten tekijöiden joukossa olemme tunnistaneet: geenien mutaation, joka säätelee Ig: n tuotantoa, ZAP-70-proteiinin ilmentymistä (tyrosiinikinaasi, joka on ilmaistu normaaleissa T-lymfosyyteissä: yksi sen mutaatioista johtaa huonompaan ennusteeseen), ilmentyminen p53 onkogeeni.
• ALL : ssä tyypillisesti havaitut poikkeavuudet ovat: translokaatio t (8; 21) kromosomien 8 ja 21 välillä, joka määrittää AML1 / ETO-nimisen molekyylimarkkerin alkuperän; t (15; 17) ja molekyylimutaatio PML / RAR-alfa; 11q23-kromosomikaistan ja kromosomin 3 muutokset.

Lääkäri voi diagnoosin muotoilun aikana määrätä muita analyysejä oireiden ilmenemisen ja leukemian tyypin suhteen. Nämä kokeet saattaisivat liittyä esimerkiksi rintakehän röntgensäteeseen ja vatsan ultraääniin, jossa korostetaan imusolmukkeiden turvotusta tai muita oireita, kuten maksan tai pernan koon kasvua.