G.Bertellin peruuttamaton kooma

yleisyys

Käänteinen koma on syvällinen tajuttomuus, jolle on tunnusomaista kaikkien aivojen toimintojen ja aivokudoksen ( aivokuolema ) lopullinen pidätys.

Valitettavasti potilasta ei voi herätä, vaan se voidaan pitää "keinotekoisesti" elossa.

Itse asiassa diagnostiset tutkimukset osoittavat, että veri ei enää virtaa aivoihin, vaikka sydänaktiivisuus säilyy.

Käänteisimmän kooman yleisimmät syyt ovat:

• Pitkäaikainen sydän- ja verenkiertohäiriö (kudosten hapenkulutuksen puutteen, verenvuotohyökkäyksen, myrkytyksen jne. Vuoksi);
• Pään trauma ;
• Vaikea aivohalvaus .

Kääntymätön kooma sisältää kasvullisten toimintojen menettämisen, mikä on ilmeistä, koska ei ole reagoitu voimakkaisiin ulkoisiin rasituksiin, kuten kivulias (nociseptinen) tai akustinen ärsyke, kyvyttömyys hengittää itsenäisesti, verenpaineen lasku ja väheneminen kehon lämpötilasta ( hypotermia ).

Aivojen toiminnan lopullinen pysäyttäminen osoitetaan kahdella tasaisella elektroenkefalogrammilla (EEG), jotka ovat monta tuntia eroa. Tämä ehto vastaa kaikilta osin potilaan kuolemaa. Oikeudellisista syistä peruuttamattoman kooman diagnoosi edellyttää monien tuntien huolellista seurantaa erikoislääkäreiden toimesta, joka käyttää kaikkia kliinisiä tietoja ja instrumentaalisia tukia, selventämään vähimmäis- ja teoreettisia epäilyjä.

Kun lääkärit ovat päättäneet tämän tilanteen, potilaan herääminen ei ole mahdollista. Tässä tapauksessa voidaan harkita elinluovutusta .

Mikä

Kääntymätön kooma on aivokuoleman tila (tai aivokuolema), jolla on pysyvä sydänaktiivisuus. Tämä ehto vastaa viimeistä vaihetta (tai astetta), joka on vakavampi ja syvempi kuin kooma; tästä syystä peruuttamattomaa koomaa kutsutaan myös " neljännen asteen koomaksi " tai " vaiheen 4 koomaksi ".

Tiesitkö, että ...

Kooma - ymmärretään yleisenä tilana syvälle ja pysyvälle tajuttomuudelle - ei ole osoitus aivojen kuolemasta eli aivojen kaikkien toimintojen peruuttamattomasta lopettamisesta, mutta voi kehittyä tässä tilassa.

Kääntymätön kooma vastaa kooman syvintä tilaa ja sille on tunnusomaista aivojen toiminnan merkkien täydellinen heikkeneminen, refleksien puute ja ei-autonominen hengitys . Yksilöllä ei ole tietoisuutta itsestään, ympäröivästä ympäristöstä ja siitä tulevista ärsykkeistä. Tässä patologisessa tilassa sydämen syke kuitenkin jatkuu.

Käänteinen koma on siis hieman keinotekoinen tilanne: potilas tarvitsee mekaanista hengitystä, joka ei intensiivihoidon ulkopuolella kestä yli muutaman minuutin.

Mitkä ovat kooman syvyysasteet?

Ennen irrottamattoman kooman ominaisuuksiin siirtymistä on tarpeen tiivistää kooman eri syvyysasteet, jotta ymmärrettäisiin paremmin tietoisuuden tilan erilaiset muutokset.

Vaurioihin osallistuvien aivojen alueista riippuen kooma luokitellaan neljään painopisteen vaiheeseen ; kullekin näistä erityispiirteet vastaavat, jotka tekevät siitä neuvoteltavissa tai ei.

Näihin eri asteisiin vastaa tajuttomuuden tilan syvyys, eli:

• Ensimmäisen asteen kooma (tai ensimmäinen vaihe) : se on lievä kooma. Aihe esiintyy lepotilassa: hän ei voi pitää valppaana, mutta hän pystyy reagoimaan, vaikka vaikeuksin, myös suullisiin ja tuskallisiin ärsykkeisiin, jotka tulevat ulkopuolelta. Ensimmäisen asteen kooma on palautuva;
• Toisen asteen (tai toisen vaiheen) kooma : se on syvempi tila kuin edellinen. Kohde ei reagoi sanallisiin ärsykkeisiin, mutta ylläpitää kykyä reagoida tuskallisiin ärsykkeisiin. Pupillaariset ja sarveiskalvon refleksit menetetään, samoin kuin kyky säilyttää sfinktereita (siksi on kuva inkontinenssista). Myös tässä tapauksessa kooma on palautuva, vaikka heräämisen ajat ovat pidempiä;
• Kolmannen asteen kooma (tai kolmas vaihe) : se on syvä kooma, jossa ei ole täydellistä vastausta ulkoisiin ärsykkeisiin. Potilas voi kokea: lisääntynyt ruumiinlämpö (hypertermia), kohonnut sydämen lyöntitiheys (takykardia) ja merkittävät muutokset hengitysnopeudessa. Kolmannen asteen kooma voi kehittyä aivokuolemaksi tai olla palautuva, vaikka sillä on merkittäviä seurauksia;
• 4. luokan kooma (tai neljäs vaihe) : se on vakavin ja syvin tajuttomuuden tila; vastaa peruuttamattoman kooman tai aivokuoleman tilaa. Yksikään potilas, joka täyttää viimeksi mainitun asteen kootun tilan kriteerit, ei voi toipua.

syyt

Kääntymätön kooma on seurausta sekä aivopuoliskoiden vajaatoiminnasta että nousevan retikulaarisen muodon vaurioitumisesta (joka tunnetaan myös nimellä "nouseva aktivoiva retikulaarinen järjestelmä"), se on neuronien kompleksi, joka on erikoistunut heräämisen tilan ja rytmin hallintaan vuorokausi, joka sijaitsee aivokannassa). Toisin sanoen tämä ehto riippuu tajunnan tilan ylläpitämisestä vastaavien alueiden muutoksesta: potilas, joka on peruuttamattomassa koomassa, ei ole tarkkaavainen eikä ole tietoinen.

Kääntymättömän kooman alkuvaiheessa voi olla erilaisia ​​syitä, rakenteellisia (esim. Lisääntynyt kallonsisäinen paine ja aivojen iskemia) eikä (kuten myrkyllisten häiriöiden tai metabolisen epätasapainon tapauksessa). Tämä tila voi myös riippua aivojen primitiivisestä osallistumisesta (neurologiset sairaudet) tai useista ekstrakraniaalisista patologioista (esim. Aineenvaihduntaongelmat, hengitysvajaus jne.).

Yleisimpiä peruuttamattoman kooman syitä ovat:

• Pitkäaikainen verenkiertohäiriö, riippumatta sen alkuperästä:
  • Happipitoisuuden puute kudoksiin;
  • Myrkytys (alkoholin, barbituraattien, opiaattien tai narkoleptikoiden väärinkäyttö);
  • Aivojen, aivojen tai aivojen infarkti;
  • Hemorraginen sokki.
• Pään trauma :
  • Aivotärähdys;
  • Törmäyksen aiheuttamat intrakraniaaliset verenvuodot;
  • Aivojen hematomien (ekstraduraaliset, subduraaliset tai intraserebraaliset) muodostuminen.
• Vaikea aivohalvaus :
  • Aivoverenvuoto;
  • Aivojen iskemia.

Lisäksi irreversiibeli kooma voi syntyä olosuhteista, jotka aiheuttavat laaja-alaisia vaikutuksia (kuten hypoglykemiaa, hypoksiaa, uremiaa ja yliannostusta) tai polttovälineitä (harvinaisempi esiintyminen; yksipuolinen polttopuolinen leesio voi muuttaa tietoisuutta, jos kontralateraalinen pallonpuolisko on jo vaarassa).

Muut peruuttamattoman kooman syyt ovat:

• Samanlaiset infektiot ja komplikaatiot (esim. Aivokalvontulehdus, enkefaliitti, aivojen paise jne.);
• Vaskulaariset tunteet (esim. Subarahhnoidinen verenvuoto, enkefalopatia, laskimotromboosi ja vaskuliitti);
• Aivokasvaimet;
• Lämpöregulaation vakavat muutokset (hypotermia tai päinvastoin hypertermia);
• Epilepsia (epileptinen kooma);
• Neurodegeneratiiviset sairaudet (Alzheimerin tauti, limbinen enkefaliitti ja Creutzfeldt-Jakobin tauti).

Käänteinen koma voi myös riippua metabolisista syistä, kuten:

• Hyperglykemia (glykeeminen kooma);
• Aivojen hypoksi (toissijainen, esimerkiksi hiilimonoksidin myrkytykseen);
• Happo-emäksen tasapainon muutokset;
• Munuaisten tai maksan vajaatoiminta;
• Endokriiniset häiriöt (haima, kilpirauhas, lisämunuainen, hypofyysi jne.).

Oireet ja komplikaatiot

Kääntymätön kooma, jota kutsutaan myös dépasséksi, on pitkittynyt tajunnan menetys, josta aihetta ei voi herätä. Kuolema johtuu siitä, että aivovamma on niin vakava ja laaja, että se aiheuttaa aivojen vajaatoimintaa ja kuolemaa.

Potilas on liikkumaton silmänsä ollessa suljettuna, ja se ei reagoi komentoon tai voimakkaisiin ulkoisiin rasituksiin, riippumatta siitä, mitä ärsykettä käytetään (tuskallinen, kirkas tai akustinen).

Itse asiassa peruuttamaton kooma ilmenee kasvullisten toimintojen menetyksessä ; tähän kuuluu:

• Kyvyttömyys hengittää itsenäisesti;
• Verenpaineen lasku;
• Kehon lämpötilan lasku (hypotermia).

Kääntymättömässä koomassa verenkiertoa ylläpidetään vain säilyttääkseen elimistön (tai elinten) elinvoimaisuuden, joka on tarkoitettu poistettavaksi perheenjäsenten suostumuksella.

Kooma, aivokuolema ja kasvullinen tila

• Kasvistustila on aivopuoliskon funktioiden menetys, siis omantunnon ja elämän elämän, mutta siihen liittyy hengityksen ja kaikkien organismin automaattisten toimintojen hyväksyttävä autonomia. Toisin kuin krooninen vegetatiivinen tila, kooman neljäs vaihe on peruuttamaton ja sille on tunnusomaista kaikkien aivojen toiminnan lopettaminen ( aivojen vajaatoiminta ).
• Aivokuolema ei ole kooman kehittyminen, vaan se on erilainen, peruuttamaton tila: se osoittaa, että henkilö ei pysty enää hallitsemaan itsenäisesti elintärkeitä toimintoja.

diagnoosi

Käänteinen kooma on erittäin monimutkainen tila, jonka arviointi käsittää useita lääketieteellisiä aloja, nimittäin: neurologia, sisäinen lääketiede, kardiologia ja oikeuslääketiede.

Käännyttämättömän kooman diagnoosi perustuu todisteisiin joistakin kliinisistä oireista, kuten:

• Valvonnan ja omantunnon tila (kooman tila);
• Sarveiskalvon refleksin puuttuminen (pupillaarinen areflexia);
• Spontaanin hengityksen puuttuminen (apnea);
• Erojen reaktioiden puuttuminen (rungon refleksien puuttuminen).

Lääkärin on varmistettava, ettei ole olemassa sellaisia ​​tekijöitä, jotka voisivat häiritä yleistä kliinistä kuvaa, joten hänen on varmistettava, että koomassa oleva henkilö ei ole hypotermiassa (kehon lämpötilan alentaminen normaaliarvon 37 ° C: n alapuolelle) tai uhrin kohdalla. myrkyllisyys hermostoa heikentävien aineiden tai lääkkeiden kanssa. Muut sulkemattomat olosuhteet, ennen kuin julistetaan peruuttamattomasta koomasta, ovat systeeminen hypotensio ja samanaikaisesti esiintyvien endokriinisten metabolisten patologioiden esiintyminen, jotka voivat muuttaa neurologista kuvaa (hypoglykeminen kooma, maksan enkefalopatia jne.).

Aivoverenkierron puuttuminen

Kääntymättömän kooman tapauksessa kuvantamisdiagnostiikka, kuten tietokoneistettu aksiaalinen tomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI), osoittaa, että veri ei enää virtaa aivoihin.

Aivojen sähköisen aktiivisuuden puuttuminen

Kääntymättömässä koomassa elektroenkefalogrammi säilyy tasaisena pitkään, huolimatta sedatiivisen antamisen keskeytyksestä.

Käänteinen koma: Glasgow-asteikko

Tietoisuuden tason määrittämiseksi käytetään koomasta Glasgow-asteikkoa, joka perustuu kolmen parametrin arviointiin:

• Verbaalinen vastaus / kyky ilmaista itseään;
• Kyky avata silmät;
• Moottorin vaste.

Jokaiselle näistä parametreista annetaan piste 1 - 5. Summa voi näin ollen kuulua 15: n (arvo, joka osoittaa täyden tajunnan tilan ja valppauden) ja 3 (minimipiste, syvä koomaindeksi) välissä.

Iter säätää aivokuolemaa

Diagnoosimenetelmä käänteisen kooman tilan määrittämiseksi on muotoiltu ja siihen sovelletaan hyvin selkeitä ohjeita (terveysministeriön asetus, 11.4.2008, julkaistu virallisessa lehdessä nro 136).

Sairaalan terveyshallinto, joka hoitaa potilasta hoitavan osastonhoitajan tai ensiapupaikan pyynnöstä, kutsuu koolle hallituksen, joka koostuu kolmesta lääkäristä:

• Neurologi (tai vaihtoehtoisesti ammattitaitoinen asiantuntija sähköenkefalografiassa, kuten neurofysiologi tai neurokirurgi);
• Anestesia- ja elvytysasiantuntija ;
• Lääkäri (anatomo-patologi tai terveysosaston lääkäri), jolle annetaan roolin takaaja menettelyn oikeaan suorittamiseen.

Näiden ammattilaisten tehtävänä on tarkastella potilasta yhteensä 6 tunnin ajan (aikuiset ja yli 5-vuotiaat lapset), jotta voidaan selvittää, onko olemassa kolme parametria, jotka ovat välttämättömiä peruuttamattoman kooman tilan osoittamiseksi, eli :

1. Tajunnan menetys ja valppaus, johon liittyy aivokannan heijastusten menetys ja autonomisen hengityksen menetys;
2. Aivotoiminnan puuttuminen, havaittu elektroenkefalogrammilla (EEG);
3. Aivoverenvirtauksen puuttuminen, havaittu suorittamalla kallon, aivojen angiografian, aivojen skintigrafian tai transkraniaalisen dopplerin angiografia.

Kokoontuneiden lääkäreiden hallituksella on velvollisuus suorittaa kaksi kuvattua parametria koskevaa tutkimusta, joista toinen on 6 tunnin havainnon alussa ja toinen lopussa.

Jos nämä kriteerit täyttyvät, aivojen kuoleman diagnoosin validointi on kaksinkertaisesti vahvistettu ja oikeudellisesti pätevä.

Varoitus! Kumoamattoman kooman diagnoosi sallii terveydenhuollon keskeyttämisen henkilölle. On huolehdittava siitä, etteivät sekoita menettelyä koskevaa menettelyä, jolla pyritään ratkaisemaan peruuttamattoman kooman tila eutanasialla . Neljännen asteen koomassa ei ole enää tapaa palauttaa aivotoimintoja, jotka ovat peruuttamattomasti vaarantuneet, ehto, joka määrää itse kuoleman.

hoito

Kuten termi "peruuttamaton" viittaa, kooman palauttamisen viimeisestä vaiheesta ei ole mahdollista, eikä valitettavasti ole hyödyllisiä interventioita elintoimintojen palauttamiseksi. Toisin sanoen peruuttamattoman kooman diagnoosi vastaa henkilön kuolemaa .

Mitä tapahtuu peruuttamattoman kooman diagnosoinnin jälkeen

1. Kääntymätön kooma: sydän- ja hengitystukien suspensio

Kun peruuttamattoman kooman diagnoosi on vahvistettu, kaikki sydän- ja hengitystukien hoidot keskeytetään.

Potilaan apnean aikana peruuttamattomassa koomassa voi esiintyä selkärangan motorisia refleksejä (Lazarus-ilmiö); näihin liikkeisiin kuuluvat opisthotonot (pään ja selkärangan hyperextension ja spastisuus), kaulan pyöriminen, jalkojen jäykistyminen ja yläreunojen taipuminen.

Hengitystukien lopettaminen johtaa terminaalisiin rytmihäiriöihin; potilaan lopullinen pysähtyminen peruuttamattomassa koomassa tapahtuu muutaman tunnin tai muutaman päivän kuluttua.

2. Käänteinen koma: elinluovutus

Kun peruuttamattoman kooman tilan ratkaisemista koskeva menettelymenettely on saatu päätökseen, voidaan harkita elinten luovuttamisen mahdollisuutta perheenjäsenten suostumuksella ja yleisten ehtojen sallimalla (eli jos kohde on hyvä ikäraja) tai ei ole vakavia samanaikaisia ​​sairauksia).

Tässä tapauksessa potilaalla, joka on peruuttamattomassa koomassa, voidaan pitää "elossa" keinotekoisesti elvytyslaitteiden kanssa, kunnes elinluovutus on poistettu kansallisen siirtokeskuksen ohjeiden mukaisesti.