yleisyys
Trombosytopeeninen tromboottinen purpura ( TTP ) tai Moschowitzin oireyhtymä on harvinainen verihäiriö.
Kliinisestä näkökulmasta tämä ehto liittyy tromboottiseen mikroangiopatiaan, häiriöön, jolle on ominaista verihiutaleiden aggregaattien ( trombien ) patologinen muodostuminen koko organismin pienissä verisuonissa.
Tromboottisessa trombosytopeenisessa purpurassa tämä johtaa:
- Verihiutaleiden vähentäminen niiden liiallisen kulutuksen vuoksi (miksi sitä kutsutaan " trombosytopeeniseksi" : näitä soluja käytetään veren hyytymiseen);
- Erytrosyyttien mekaaniset vauriot ( hemolyyttinen anemia );
- Neurologiset oireet .
Esitys on usein akuutti ja erittäin vakava : jos TTP: tä ei tunnisteta ja hoideta, episodi voi rappeutua koomaan asti ja johtaa kuolemaan 90 prosentissa tapauksista .
Tromboottisen trombosytopeenisen purpuran hoito on plasmanvaihto (ts. Potilaan plasman korvaaminen luovuttajien plasmasta, mutta joskus on tarpeen harkita immunosuppressiivista hoitoa tai muita interventioita.
Mikä
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura: määritelmä ja ominaisuudet
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura on hematologinen sairaus, jolle on tunnusomaista alentuneet verihiutaleet, hemolyyttinen anemia ja neurologiset häiriöt, munuaisten toiminnan muutokset ja kuume.
Trombosytopenia johtuu ADAMTS 13 : n vähentyneestä entsyymiaktiivisuudesta . Tämä puute voi olla toissijainen proteiinia koodaavan geenin mutaatioille ( perinnöllinen muoto ) tai se voidaan hankkia elinaikana, mikä johtuu yleensä kehon omasta vasta-aineesta, joka menee tätä proteiinia vastaan ( autoimmuunimuoto ) .
Joka tapauksessa tämän toimintahäiriön seurauksena muodostuu trombia koko organismin pienissä verisuonissa (miksi sitä kutsutaan tromboottiseksi ).
Elämän aikana tromboottisen trombosytopeenisen purpuran jaksot voivat olla yksittäisiä tai toistuvia .
TTP: terminologia ja synonyymit
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura tunnetaan myös nimellä Moschowitz-oireyhtymä, lääkärin nimestä, joka ensin kuvasi kliinistä kuvaa vuonna 1924. TTP: n patogeneesi ei kuitenkaan tunnistettu 1980-luvulle saakka.
Tromboottiset mikroangiopatiat: mitä ne ovat
Trombosytopeenista tromboottista purpuraa (TTP) voidaan pitää tromboottisten mikroangiopatioiden (MT) "prototyyppinä", eli verisuonten mikrosirkulaation okklusiivisina häiriöinä, joille on tunnusomaista systeeminen ja / tai munuaisten sisäinen verihiutaleiden aggregaatio (trombi), josta ne seuraavat:
- Trombosyyttien määrä ;
- Hemolyyttinen anemia, joka johtuu erytrosyyttien mekaanisesta vaurioitumisesta.
Verihiutaleiden aggregaattien (trombien) patologinen muodostuminen ei aiheuta verisuonen täydellistä tukkeutumista, vaan luumenin tukkeutumista, mikä aiheuttaa vaarallisen hapen saannin eri elimiin (munuaisiin, maksaan, sydämeen, aivoihin jne.) ja sarja iskemiaa.
syyt
Trombosytopeeninen tromboottinen purpura on monifaktorinen sairaus, eli se riippuu useiden vaikuttavien tekijöiden yhdistelmästä. TTP esiintyy pääasiassa aikuisuudessa .
Tromboottisen trombosytopeenisen purpuran patogeneesissä von Willebrandin tekijä (VWF tai tekijä VIII) on osallisena, erittäin tärkeä veren hyytymisessä .
Taudin alkuvaiheessa olisi systeeminen endoteelivaurio, joka johtaa suurten määrien vapautumiseen VWF-multimeereihin, jotka ovat suurempia kuin ne, jotka normaalisti esiintyvät plasmatasolla ja jotka ovat vuorovaikutuksessa verihiutaleiden kanssa (käytännössä von Willebrandin tekijä) kerääntyy ja toimii trombosyyttien aggregaatiokeskuksena).
Tässä vaiheessa normaaleissa olosuhteissa tapahtuu spesifinen metalliproteaasi, ADAMTS 13, joka hajottaa entsyyminä suurimolekyylipainoisia multimeerejä monomeereiksi. Useimmilla potilailla, joilla on trombosytopeeninen, hankittu tai perinnöllinen tromboottinen purpura, tämän plasmaproteiinin aktiivisuus pienenee alle 5%: iin .
ADAMTS 13: n puutteen seurauksena on endoteelisolujen tuottamien multimeerien pysyvyys, joita ei ole pilkottu, ja jotka aiheuttavat verihiutaleiden adheesiota ja aggregaatiota niiden pinnalla. Lopputuloksena on mikrovaskulaaristen trombien muodostuminen, joilla on muuttunut verenkierto ja multi-elinten iskemia. Tämän tapahtumakaskaadin komplikaatiot ovat mahdollisesti tappavia.
luokitus
Trombosytopeeninen tromboottinen purpura voidaan luokitella:
- Perhemuoto : se tapahtuu syntymän jälkeen tai lapsenkengissä, ja verihiutaleiden arvot ovat hyvin alhaiset. Perinteisen TTP: n potilaiden plasmassa ADAMTS 13: n aktiivisuus puuttuu käytännössä homotsygoottisen mutaation vuoksi geenissä, joka sijaitsee entsyymiä koodaavassa kromosomissa 9q34. Tromboottisen trombosytopeenisen purpuran perinnöllinen muoto välittyy autosomaalisesti recessivisti: vanhemmat ovat mutaation terveitä kantajia, kun taas parin jokaisella lapsella on 25% mahdollisuus sairastua.
- Hankittu muoto : esiintyy nuorten tai aikuisten aikana hyvin vaihtelevilla oireilla. Hankitun trombosytopeenisen tromboottisen purpuran akuuteissa vaiheissa ADAMTS 13-plasman aktiivisuus on käytännössä poissa, koska entsyymiä inhiboivia auto-vasta-aineita esiintyy 48-80%: ssa. Muina aikoina näyttää siltä, että ADAMTSin tuotannossa tai vähentyneessä eloonjäämisessä on ohimenevä vika 13.
Trombosytopeeninen tromboottinen purpura voi olla idiopaattinen, jota kutsutaan myös "ilman tunnettua syytä"; tämän tyyppinen TTP edustaa merkittävää osaa tapauksista.
Toinen tromboottisen trombosytopeenisen purpuran muoto on toisaalta lääkeaineen välittämä.
Raskauttavat ja / tai altistavat tekijät
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura voi esiintyä yhdessä:
- Raskaus ja lapsi;
- Autoimmuunisairaudet;
- Maksasairaus
- Levitetty neoplasia;
- Tulehdukset tai krooniset metaboliset patologiat;
- infektiot;
- sepsis;
- Lääkitys (mukaan lukien tiklopidiini, klopidogreeli, kinidiini, syklosporiini A ja mitomysiini C);
- Allogeeninen kantasolujen siirto;
- Kiinteä elinsiirto;
- Suuret leikkaukset.
Oireet ja komplikaatiot
Trombosytopeenista tromboottista purpuraa karakterisoivat mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, trombosytopenia, keskushermoston osallistuminen, kuume ja munuaisten vajaatoiminta . Kaikki taudin ilmenemismuodot eivät kuitenkaan aina esiinny taudin alkaessa.
Lisäksi on muistettava, että tromboottisen trombosytopeenisen purpuran ulkoiset merkit ja oireet kulkevat käsi kädessä mikrotrombin progressiivisen muodostumisen kanssa eri elimissä ja kudoksissa, joista niiden toiminnalliset vauriot johtuvat.
Ureminen-hemolyyttinen Gasser-oireyhtymä vs. tromboottinen trombosytopeeninen purpura
Kun munuaisten osallisuus edustaa pääasiallista piirrettä kliinisen kuvan esittämisessä, tila määritellään Gasserin virtsa-hemolyyttiseksi oireyhtymäksi (HUS) . TTP: n ja HUS: n välinen ero ei kuitenkaan ole aina helppoa, niin että jotkut lähteet ovat ehdottaneet näiden kahden häiriön tulkintaa kahden kliinisen kokonaisuuden kahtena ilmentymänä.
Esityksen osalta tromboottinen trombosytopeeninen purpura voidaan jakaa kahteen tyyppiin:
- Yksittäinen tromboottisen trombosytopeenisen purpurin jakso;
- Krooninen toistuva trombosytopeeninen purpura.
Miten se ilmenee
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura esiintyy yleisimmin akuutissa muodoissa, jotka kehittyvät nopeasti muutamassa päivässä, ja prodromaaliset oireet vaihtelevat hyvin tapauskohtaisesti (arthralgiat, pleuraaliset kivut, Raynauldin ilmiö jne.).
Kun TTP-jakso esiintyy, seuraavat hematologiset muutokset ovat tyypillisesti seuraavat:
- Plateletsopenia (medulaarisella tasolla havaitaan megakaryosyyttien määrän kasvu);
- Mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia : sisältää erytrosyyttien ( schistosyyttien tai kypäräsolujen ) fragmentoitumisen.
- Seerumin dehydrogenaasin maitohapon korkea pitoisuus .
Näiden poikkeavuuksien vakavuus heijastaa verihiutaleiden mikrovaskulaarisen aggregaation laajuutta.
Lisäksi potilas voi ilmentää tromboottisen trombosytopeenisen purpuran läsnä ollessa:
- kuume;
- Neurologiset oireet (aivojen alusten mikro-tromboottisiin vaurioihin liittyvät oireet):
- sekavuus;
- päänsärky;
- Muutokset käyttäytymisessä;
- Aistien ja moottorin toimintojen keskeinen menetys: esim pareseesi, afasia, häiriöt, lihasheikkous, muuttunut henkinen tila jne .;
- Embolisointi aivoinfarkti (joissakin tapauksissa).
- Limakalvojen verenvuotojen oireet:
- Pieni ihon verenvuoto (petekiat ja / tai ekhymoosit);
- Nenän veren menetys (nenäverenvuoto);
- Verenvuotoaineet;
- Erittäin runsas kuukautiskierto;
- Harvoin esiintyy elinten aiheuttamaa verenvuotoa;
- Ihon pallor tai päinvastoin violetti (punertava väri);
- Munuaisten oireet (oliguria, anuria jne.);
- Vatsakipu, ripuli, oksentelu ja haiman osallistuminen (akuutti haimatulehdus).
Vaikeissa tromboottisen trombosytopeenisen purpuran tapauksissa voi esiintyä kouristuksia tai koomaa .
Munuaisten osallistuminen voi johtaa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, kun taas vatsaalisten mikroinfarktien vatsan oireet voivat simuloida akuuttia vatsaa .
Erityisen hoidon puuttuessa TTP: stä johtuva kuolleisuus on noin 90%.
diagnoosi
TTP: miten diagnoosi tehdään?
Tromboottisen trombosytopeenisen purpuran diagnoosi perustuu kliinisten oireiden ja verikokeiden läsnäoloon, mikä tapahtuu poissulkemalla muiden vastaavien patologioiden suhteen.
Tällä hetkellä yritämme kehittää ADAMTS 13 -annosteluun perustuvan testin.
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura: laboratoriotulokset
Tromboottisen trombosytopeenisen purpuran läsnä ollessa verikokeet osoittavat seuraavia muutoksia:
- Verihiutaleiden määrä: se on merkitty (verihiutaleiden määrä <50 000 yksikköä / µl), ja luuytimen tasolla havaitaan megakaryosyyttien määrän lisääntymistä;
- Hemolyyttinen anemia : aina läsnä, monissa tapauksissa se on vakava (hematokriitti <20%; hemoglobiini <10 g / dl). Anemia käsittää skistosyyttien havaitsemisen perifeerisen veren leviämisessä: nämä solut muodostuvat turbulenttisesta virtauksesta mikrokierron osittain suljetuilla alueilla verihiutaleiden aggregaatiolla pääasiassa iskeemisen tai nekroottisen kudoksen avulla eikä solujen hajoamisella. Hemolyyttinen anemia liittyy myös retikulosytoosin ja ytimisten erytrosyyttien läsnäoloon;
- LDH: n ja epäsuoran bilirubinemian lisääntyminen ;
- Negatiivinen Coombsin testi (sekä suora että epäsuora).
Saattaa olla myös:
- Leukosytoosi, jossa on epäkypsät muodot;
- Korkea veren ureatyppi ja seerumin kreatiniinipitoisuus;
- Haptoglobiinin alentuneet tai epäselvät tasot.
terapia
Tromboottinen trombosytopeeninen purpura: mitkä ovat interventio-mahdollisuudet?
Tällä hetkellä nykyisin käytettävissä olevat hoidot tromboottisen trombosytopeenisen purpuran akuutin jakson hoitamiseksi ovat:
- Plasmanvaihto (PEX) : verensiirtomenettely, joka koostuu potilaan plasman korvaamisesta luovuttajaplasmalla, jotta saadaan aikaan ADAMTS-vasta-aineiden poistaminen 13. Plasmanvaihto toistetaan päivittäin, kunnes kehys on normalisoitu. Plasmanvaihtohoito vähentää TTP: n kuolleisuutta 20 prosenttiin.
- Suora jäädytetyn plasman infuusio, joka on aina peräisin luovuttajilta.
Nämä menetelmät voivat liittyä hoitoihin kortikosteroideilla tai immunosuppressoivilla lääkkeillä .
Joissakin tapauksissa on välttämätöntä puuttua pernan poistamiseen ( splenektoomia ) häiritäksesi anti-ADAMTS-auto-vasta-aineiden tuotantoa 13.
Aikainen ja tehokas hoito voi vähentää merkittävästi kuolleisuutta. Päivittäinen verensiirtohoito ja lääkeaineen immunosuppressio aiheuttavat tromboottisen trombosytopeenisen purpuran remissiota, mutta mahdolliset mikrotromboosiin liittyvät komplikaatiot pysyvät suurina.
