veren terveys

Aplastinen anemia

Mikä on aplastinen anemia?

Aplastinen anemia on luuytimen tauti, joka aiheuttaa pancytopeniaa, joka on kaikkien verisolujen väheneminen. Aplastisen anemian läsnä ollessa on siten samanaikaisesti punasolujen (anemia), valkosolujen (leukopenia) ja verihiutaleiden (trombosytopenia) määrän väheneminen. Tämä väheneminen seuraa hematopoieettisten kantasolujen lukumäärän yleistä vähenemistä ja niiden kykyä tuottaa kypsiä verielementtejä.

Tunnistamme kolme päämekanismia, joilla luuydin ei riitä:

  • Varsiosaston solujen sisäinen vika;
  • Immunovälitteinen hematopoieettisen proliferaation ja erilaistumisen esto;
  • Luuytimen mikroympäristön vaurio, joka on toissijainen immuunisairauksiin tai infektioihin, tai altistuminen tietyille fysikaalisille tai kemiallisille tekijöille

Patologia on suhteellisen harvinaista (5–10 tapausta miljoonaa ihmistä vuodessa), ja se on yleisempää nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Oireet johtuvat vakavasta anemiasta, joka liittyy trombosytopeniaan (petechia ja verenvuoto) ja leukopeniaan (infektioihin). Diagnoosi edellyttää, että luunydin kolmen tärkeimmän proliferatiivisen ketjun prekursorien väheneminen osoitetaan lisäksi perifeerisen pancytopenian lisäksi. Lopullinen vahvistus saadaan luuytimen biopsiasta. Normaaleissa olosuhteissa otettu näyte esittää noin 30-70% veren kantasoluista, mutta aplastisen anemian tapauksessa ne ovat suurelta osin poissa ja korvattu adiposyyteillä.

Hoito perustuu sytopenian asteeseen ja voidaan jakaa ensisijaiseen ja tukevaan. Tukihoito (esim. Verensiirrot tai antibiootit) pyrkii korjaamaan aplastisen anemian oireita, tosiasiallisesti hallinnoimatta taustalla olevaa syytä. Ensisijainen interventio voi sen sijaan perustua luuydinsiirtoon tai immunosuppressiivisten lääkkeiden antamiseen, tyypillisesti lymfosyyttien vastaisella seerumilla yhdistelmänä siklosporiinin kanssa.

syyt

Aplastisella anemialla on monipuolinen etiologia ja se sisältää sekä perinnölliset että hankitut muodot (idiopaattinen ja toissijainen). Perinnöllisistä muodoista muistutetaan Fanconin anemiaa ja synnynnäistä dyskeratoosia, kun taas hyvin usein hankittujen joukossa ei ole mahdollista löytää tarkkaa laukaisutekijää ( idiopaattinen aplastinen anemia ). Tähän mennessä on havaittu lukuisia synteettisiä aineita, joiden myelotoksinen potentiaali voi aiheuttaa taudin geneettisesti alttiissa kohteissa. Katsotaanpa niitä yksityiskohtaisesti.

Lääkkeet ja myelotoksiset aineet

Hankitun aplastisen anemian riski voi kasvaa altistumalla tietyille kemikaaleille ja / tai joillekin lääkkeille . Nämä tekijät voivat aiheuttaa annoksesta riippuvaisia ​​tai satunnaisia ​​myrkyllisiä vaikutuksia (johtuen arvaamattomista vaikutuksista ja riippumatta annoksesta). Ensimmäiseen luokkaan kuuluvat kaikki sytostaattiset aineet, jotka vaikuttavat suoraan solujen replikaatioon. Torjunta-aineet (organofosfaatit ja karbamaatit) ja orgaaniset liuottimet, kuten bentseeni, tolueeni ja trinitrotolueeni, liittyvät etiologiaan.

Jopa vahingossa altistuminen tai ionisoivan säteilyn terapeuttisiin tarkoituksiin voidaan tuottaa medulaarinen aplasia. Marie Curie, joka tunnetaan tutkimuksistaan ​​radioaktiivisuuden alalla, kuoli aplastisessa anemiassa, kun hän on työskennellyt pitkään ilman suojaa radioaktiivisilla aineilla; tuolloin ionisoivan säteilyn vahingolliset vaikutukset olivat vielä tuntemattomia.

Lukuisat lääkkeet voivat indusoida satunnaisesti aplastisen anemian alkamisen. Näitä ovat: tolbutamidi (diabeteslääke), metyylifenyylidantoiini (antikonvulsantti), fenyylibutatsoni (kipulääke), klooramfenikoli ja kinakriini (antimikrobiset aineet). On tärkeää ottaa huomioon, että nämä lääkkeet ovat turvallisia useimmille ihmisille ja että niiden todennäköisyys aiheuttaa taudin on erittäin alhainen.

infektiot

Jotkut virukset voivat aiheuttaa hankittua aplastista anemiaa: Parvovirus (Parvovirus B19), Herpesvirus (Epstein-Barr-virus, sytomegalovirus ), Flavivirus (hepatiitti B-virus, hepatiitti C-virus, Dengue) ja Retrovirus (HIV). Aplastinen anemia esiintyy noin 2%: lla potilaista, joilla on vakava virushepatiitti. Sairaus voi myös olla seurausta infektion aiheuttavasta erytemasta tai viidennestä taudista aiheutuvan Parvovirus B19: n infektion saamiseksi lapsille. Tämä virusaine estää väliaikaisesti punasolujen täydellisen tuotannon (erythroblastopenia). Useimmissa tapauksissa tämä vaikutus jää huomaamatta, koska punasolut elävät keskimäärin 120 päivää ja tuotannon lasku ei merkittävästi vaikuta kiertävien punasolujen kokonaismäärään. Kuitenkin potilailla, joilla on niihin liittyviä sairauksia, kuten sirppisolun anemia, jossa solun elinkaari vähenee, Parvovirus B19 -infektio voi johtaa punasolujen vakavaan puutteeseen. HIV voi suoraan tartuttaa hematopoieettisia esiasteita ja aiheuttaa luuytimen hypoplasiaa.

Muut riskitekijät

Aplastinen anemia voi olla samanaikainen muiden olosuhteiden kanssa, kuten:

  • Raskaus (ratkaisee usein spontaanisti synnytyksen jälkeen);
  • Autoimmuunisairaudet, kuten systeeminen lupus erythematosus ja nivelreuma;
  • Myelodysplastiset oireyhtymät;
  • Paroxysmal yöllinen hemoglubinuria (PNH, krooninen hemolyyttinen anemia, jossa on trombosytopenia ja / tai neutropenia).

Aplastinen anemia voi liittyä tiettyihin syöpätyyppeihin ja antineoplastisiin hoitoihin (sädehoitoon tai kemoterapiaan).

synnyssä

Lääketieteellinen tutkimus on yrittänyt ymmärtää, miten huumeet, kemikaalit ja virukset voivat aiheuttaa aplastista anemiaa. Yleisimmin hyväksytty selitys on, että nämä aineet voivat laukaista epänormaalin immuunireaktion joidenkin geneettisesti alttiiden ihmisten kehossa. Reaktiota tukevat aktivoidut sytotoksiset T-lymfosyytit, jotka alkavat vapauttaa ylimääräisiä sytokineja, erityisesti interferoni-y: tä ja TNF-a: ta; nämä aineet voivat siten aiheuttaa luuytimen kantasolujen apoptoosia.

Positiivinen hematologinen vaste immuunijärjestelmää tukevien lääkkeiden (immunosuppressiivinen hoito) hoitoon vahvistaa autoimmuunikomponentin osallistumisen aplastiseen anemiaan.

oireet

Aplastisen anemian oireet riippuvat perifeerisen pancytopenian vakavuudesta. Aloitus voi olla äkillinen (akuutti) tai asteittainen, joten se voi kehittyä viikkojen tai kuukausien aikana.

Punasolujen (anemia), valkosolujen (leukopenia) ja verihiutaleiden (trombosytopenia) väheneminen aiheuttaa suurimman osan oireista:

  • Anemia : huonovointisuus, huono ja muut siihen liittyvät oireet, kuten rytmihäiriöt, huimaus, päänsärky ja rintakipu.
  • Trombosytopenia : voi liittyä verenvuotojen oireisiin, petekioihin, ekhymooseihin, nenäverenvuotoon ja gingivaaliin, sidekalvoon tai muihin kudoksen verenvuotoon.
  • Leukopenia : lisää infektioriskiä. Granulosyyttien lukumäärän väheneminen aiheuttaa usein monien bakteeri- ja sienilajien opportunistisia infektioita (kuten oraalinen kandidiaasi ja keuhkokuume).

Aplastinen anemia voi myös aiheuttaa oireita, jotka eivät suoraan liity verisolujen vähäiseen määrään, kuten pahoinvointia ja ihottumaa. Splenomegalia ei ole, kuten leukemialle tyypillisiä luukipuja. Apastisen anemian kuolleisuuden tärkeimpiä syitä ovat infektiot ja verenvuoto.

diagnoosi

Aplastista anemiaa sairastavat potilaat esittävät kuvan kolmesta suuresta medulaarisesta proliferatiivisesta ketjusta (erytrosyytit, valkosolut ja verihiutaleet). Aplastisen anemian diagnoosi sisältää historian, verenkuvan ja luuydinbiopsian.

Ensimmäinen lähestymistapa on erottaa tila puhtaan erytroidin aplasiasta. Aplastisessa anemiassa potilaalla on pansytopeniaa (eli anemiaa, leukopeniaa ja trombosytopeniaa), joka liittyy kaikkien kypsien verielementtien vähenemiseen, mikä kuitenkin pysyy tietyssä määrin. Sitä vastoin puhdasta erytroidista aplasiaa leimaa punaisen verisolujen esiasteiden selektiivinen vähentäminen tai täydellinen puuttuminen.

Potilaalle tehdään verikokeita diagnostisten vihjeiden löytämiseksi, mukaan lukien täydellinen verisolujen lukumäärä, elektrolyytti- ja maksaentsyymiannos, kilpirauhas- ja munuaisfunktiotutkimukset sekä rauta, B12-vitamiini ja foolihappo.

Diagnoosi voidaan vahvistaa luuytimen biopsialla (tai luuytimen imeytymisellä). Näin otettu näyte tutkitaan mikroskoopilla muiden hematologisten sairauksien sulkemiseksi pois. Itse asiassa tutkimuksessa voidaan arvioida läsnä olevien solujen määrää ja tyyppejä sekä tunnistaa mahdolliset kromosomaaliset poikkeamat. Aplastisen anemian tapauksessa luun biopsia sallii solujen hypoplasian täsmällisen kvantifioinnin (solujen väheneminen normaaleihin arvoihin verrattuna) ja osoittaa adiposyyttien lisääntymisen, kun taas kromosomaalisia poikkeavuuksia ei tyypillisesti löydetä.

Seuraavat tutkimukset voivat auttaa määrittämään aplastisen anemian diagnoosin:

  • Luuytimen aspiraatti ja biopsia: muiden pancytopenian syiden (esim. Merkittävän neoplastisen tunkeutumisen tai myelofibroosin) sulkeminen pois;
  • Historia, jossa on viime aikoina esiintynyt iatrogeenisia altistuksia sytotoksiselle kemoterapialle: voi aiheuttaa ohimenevää luuydinsuppressiota;
  • Röntgensäteily, tietokonetomografia (CT) tai ultraäänitutkimukset: niissä voi ilmetä imusolmukkeiden (lymfooman merkki), käsien ja käsien munuais- ja luutoiminnan laajentumista (epänormaali Fanconin anemia);
  • Rintakehän röntgen: voidaan käyttää infektioiden estämiseen;
  • Maksatestit: maksataudin tarkistaminen;
  • Mikrobiologinen analyysi: infektioiden havaitseminen;
  • B12-vitamiinin ja folaattitasojen määrittäminen: näiden vitamiinien puute voi vähentää verisolujen tuotantoa luuytimessä;
  • Virtaussytometria ja verikokeet mahdollisen kliinisen kuvan selvittämiseksi paroxysmal yön hemoglobinuriasta (PNH);
  • Vasta-aineen annostus: immuunijärjestelmän mittaamiseen.

hoito

Hoidon tavoitteena on korjata oireita, jotka liittyvät perifeeriseen pancytopeniaan ( tukihoito ) ja jatkaa normaalia luuytimen toimintaa ( primaarihoito ).

Anemiaa ja trombosytopeniaa hoidetaan verensiirroilla, jotka perustuvat punasoluihin ja verihiutaleiden konsentraatteihin, erityisesti kuolemaan johtavien verenvuotojen estämiseksi hätätilanteissa. Infektioiden tapauksessa annetaan sopiva laskimonsisäinen antibioottihoito .

Aplastinen anemia, jossa on myrkyllistä etiologiaa, on ohimenevä, siksi palautuva, mutta on tarpeen keskeyttää välittömästi yhteys vastuulliseen kemialliseen tai farmakologiseen aineeseen.

Aplastisen anemian ensisijainen hoito on sairauden parantaminen ja siihen liittyy luuydinsiirto tai immunosuppressanttien käyttö .

Allogeeninen luuytimensiirto (BMT) on paras hoito lapsille ja nuorille aikuisille, joilla on aplastinen anemia. Monipotenttiset kantasolut, jotka on otettu yhteensopivasta luovuttajalta (esim. HLA-identtinen sisar) ja siirretty potilaalle, ovat itse asiassa kykeneviä rekonstruoimaan medulaariset proliferatiiviset viivat. Luuydinsiirto on kuitenkin menettely, joka aiheuttaa monia riskejä ja sivuvaikutuksia. Transplantaation mahdollisen epäonnistumisen lisäksi on olemassa mahdollisuus, että äskettäin muodostuneet valkoiset verisolut voivat hyökätä muuhun kehoon (sairaus, joka tunnetaan "graft versus host-taudina", eli transplantaatiotautina isäntää vastaan). Tästä syystä monet lääkärit mieluummin käyttävät immunosuppressiivista hoitoa ensimmäisen linjan hoidossa yli 30-40-vuotiaille (koska he voisivat sietää menettelyä vaikeuksissa). Luuydinsiirron tulos vaihtelee potilaan iän mukaan ja riippuu yhteensopivan luovuttajan saatavuudesta.

Aplastisen anemian farmakologinen hoito käsittää immuunijärjestelmän tukahduttamisen, ja siihen sisältyy usein lyhyt jakso lymfosyyttien globuliinien (ALG) tai anti-tymosyyttien (ATG) kanssa yhdessä useiden kuukausien hoidon kanssa siklosporiinilla immuunijärjestelmän moduloimiseksi. Tämä terapeuttinen protokolla indusoi vastauksia noin 75%: ssa tapauksista. Kortikosteroideja voidaan tarvita ATG-allergisten reaktioiden hallitsemiseksi, kun taas jotkut hematopoieesiä stimuloivat lääkkeet, mukaan lukien G-CSF (granulosyyttipesäkkeitä stimuloiva tekijä), käytetään usein yhdessä immunosuppressiivisen hoidon kanssa hematopoieettisen elpymisen stimuloimiseksi.

ennuste

Taudin kulkua on vaikea ennustaa. Vakavan hoitamattoman sairauden ennuste on useimmissa tapauksissa huono, kun taas myrkyllisen kosketuksen lopettaminen voi riittää lievempien tapausten ratkaisemiseen. Onneksi hoito voi tehokkaasti hallita anemiaa, jos se aloitetaan välittömästi, ja immunosuppressiivisten lääkkeiden tai luuydinsiirron hoito takaa keskimäärin 5 vuoden elinajan noin 70%: lla potilaista. Eloonjäämisaste luuydinsiirron jälkeen on edullisempi alle 20-vuotiaille nuorille.

Toistuvuudet ovat yleisiä ja potilaalle on tehtävä säännöllinen lääketieteellinen tarkastus sen selvittämiseksi, onko hän edelleen remissiossa. ATG / syklosporiinihoidon jälkeen tapahtuvaa uusiutumista voidaan joskus kontrolloida toistamalla terapeuttinen sykli.

Joillakin aplastista anemiaa sairastavilla potilailla kehittyy paroxysmal yöllinen hemoglobinuria (PNH, krooninen hemolyyttinen anemia, jossa on trombosytopenia ja / tai neutropenia). PNH: n alkamista voitaisiin tulkita mekanismiksi immuunijärjestelmän välittämän luuytimen mikroympäristön tuhoutumisen voittamiseksi.

Vaikea aplastinen anemia voi kehittyä myelodysplastisiin oireyhtymiin ja leukemiaan.